「津山市入退院支援ルール」の手引き(第1版)

はじめに

 日頃より在宅医療・介護にご尽力されている皆さんに心から敬意を表します。在宅医療連携拠点事業では、在宅療養と入院治療が、円滑に切れ目なく継続できるようにと「津山市入退院支援ルール」を作成しました。このルールが患者さんの療養と治療の質向上や利用する皆さんの利便性改善に役立つことを期待すると共に、広く使われることを願っています。しかし、このルールは、完成されたものではありません。患者さんにより良い医療、介護が提供できるように利用する皆さんで育ててもらいたいと思っています。直接、間接を問わず在宅医療連携拠点事業にご意見をお寄せいただければ幸いです。

平成2710月            津山市医師会在宅医療連携拠点事業代表

津山市医師会長 薄元 亮二


様式1 入院時情報提供シート    様式2 退院時情報共有シート
.本手引き作成の目的
 入院施設から退院する際には、「退院前から医療と介護が連携し、退院後の生活を支えること」が求められています。しかし、H275月に実施した津山市内のケアマネジャー等を対象とした「入退院支援に関するアンケート調査」では、入退院時の情報提供は十分ではありませんでした。
 このようなことから、本手引きは、医療と介護の連携を図ることで、より充実した患者支援ができ、円滑な在宅への移行を図ることを目的に作成しています。
退院支援がなかったため、困った経験をもつ患者や家族を少なくするため、「津山市入退院支援ルール」を実践しましょう。
 
.対象者
A.
B.
C.
介護保険サービスを入院前から利用している患者
入院後新たに介護保険サービスの利用を希望する患者
AB以外で在宅医療・介護サービスを必要とする患者
 
.退院支援の手順  
  患者が入院したら、看護師等が介護保険証を確認し、院内で情報共有する。
A 入院前に介護保険を利用している場合」】(ケアマネジャーがいる場合)
(1)入院時の連絡
  ケアマネジャー、地域包括支援センター職員(以下在宅担当者)は、患者、家族の同意を得て、入院施設の病棟担当窓口に連絡し、後日入院時情報提供シート(様式1)を提出する旨を伝える。シートは入院7日以内に提出する。
(2)退院支援の開始  
  病棟看護・地域連携室等の退院調整担当者(以下入院施設担当者)は、可能な範囲で在宅担当者の退院支援に必要な期間(ケアプランの修正、サービス事業所との調整期間)を考慮して、在宅担当者と退院支援開始面談の日程などの調整を開始する。
入院施設担当者から在宅担当者への連絡は、介護保険変更の見込みや程度に関わらず、入院時情報提供元、介護保険証の記載事業所に行う。
(3) 退院前カンファレンス
  入院施設担当者は退院前カンファレンスを入院後早期に1回は開催するものとする。
  ① 事前準備
    入院施設担当者は、面談日までに、院内関係者から患者情報を収集する。
  ② カンファレンス当日
  ・入院施設担当者は在宅担当者に患者情報を説明する。
・在宅担当者は、退院支援共有情報を収集する。
  ③ その他
  ・入院施設担当者は、多職種での退院前カンファレンス等、追加カンファレンスの要否を確認する。
2回目以降の退院前カンファレンスは入院施設担当者と在宅担当者で調整する。
 (4) 退院時の連絡
   入院施設は引き継ぎ書「退院支援情報共有シート」(様式2)を在宅担当者に提供する。引き継ぎ書は必要な項目が記載されていれば、各施設の様式でも構わない。
 (5) 退院後の連絡
   在宅担当者は退院後にケアプランの写しを入院施設に提供する。
【入院後、新たに介護保険を利用する場合
入院前に(ケアマネジャーがいない患者の場合)
(1)   在宅担当者の決定支援
   入院施設担当者は患者・家族の同意を得て、介護保険申請と並行して、在宅担当者を決定するための支援を行う。
退院支援が必要な要介護者に該当する患者には、住所地の居宅介護支援事業所のリストを基に、ケアマネジャーとの契約を支援する。
退院支援が必要と思われる要支援者に該当する患者には、住所地の地域包括支援センターとの契約を支援する。
要介護者か要支援者かの判断に迷う場合は、地域包括支援センターとの相談を支援する。
 
以降の流れはA【入院前に介護保険を利用している場合】の(2)以降と同じ  
名称 住所 電話番号
津山市地域包括支援センター

津山市山北520

23-1004

 

C 介護保険の利用の対象とならないが、在宅支援を必要とする場合

 
対象者
  40歳未満の者
  40歳~64歳で介護保険対象疾患以外の者
   
  在宅担当者はかかりつけ医、訪問看護ステーション、津山市の担当部署等に連絡し、在宅支援を検討する  
 
 以降の流れはA【入院前に介護保険を利用している場合】の(2)以降と同じ

対象別相談窓口一覧 
  担当部署  TEL  備考
難病で自宅療養が必要な方  健康増進課  32-2069 特定医療費(指定難病)の支給申請窓口は、
美作保健所保健課23-0163
在宅療養が必要な子ども 健康増進課   32-2069  小児慢性特定疾病医療費
支給申請窓口は美作保健所保健課23-0163
身体に障害があり支援が必要な方 障害福祉課 32-2067   
生活が困窮しており支援が必要な方  生活福祉課 32-2133
(自立相談支援センター) 
 受付 9:00~16:00
 *個々の状況により他の窓口をご紹介する場合があります。